Algumas doenças psíquicas que a psicanálise trata:

Fobias

* Márcio Bernik e Fábio Corregiari

O medo é um estado emocional universal, uma sensação que todos conhecem. Quem nunca sentiu algum desconforto na presença de uma cobra ou aranha, ou um frio na barriga quando o avião levanta vôo? Alguns medos são muito comuns na população e estão relacionados à nossa história (dos seres humanos) como mamíferos, ou seja, fazem parte de nossa evolução. Sua função é nos proteger da destruição, desde os tempos imemoriais. Alguns exemplos são o medo de trovões e tempestades, do escuro, de insetos, de animais, de pessoas estranhas e de doenças. O homem, como todos os animais sociais, protege seu nicho com a mesma energia com que zela por sua integridade física.

Como em outras situações biológicas, mesmo algo natural e que nos protege, neste caso o medo, em excesso causa sofrimento e nos prejudica, tornando-se uma fobia ou, como chamam os médicos, um transtorno fóbico-ansioso. Fobias são medos persistentes, excessivos e incontroláveis, direcionados a um objeto ou uma situação.

Características

Para que o medo seja considerado uma fobia, três características são necessárias. Em primeiro lugar, o contato com o objeto temido, ou mesmo a mera antecipação da possibilidade de contato, deve desencadear reações intensas de ansiedade. O coração dispara, e a pessoa , treme e respira de maneira acelerada. Costuma-se também sentir falta de ar, enjôo, ondas de frio ou calor, formigamentos nas mãos ou pés e dor ou aperto no peito. Ao mesmo tempo, o indivíduo pode ter um impulso de sair o mais rápido possível da situação ou sentir-se “congelado”, sem reação, ou ainda começar a chorar e a gritar.

O segundo aspecto típico da fobia é que a situação temida passa a ser evitada a todo custo ou o contato com o estímulo fóbico é suportado com sofrimento intenso. A pessoa evita qualquer situação em que haja a possibilidade de contato com o objeto temido, o que pode significar grandes limitações na sua vida.

A terceira característica - e esta é a diferença fundamental em relação aos “medos normais” - é que, nas fobias, o temor interfere significativamente na rotina, no trabalho e nos relacionamentos pessoais, causando sofrimento ou prejuízo funcional. Assim, diferentemente dos outros receios, elas são incapacitantes e não-adaptativas, ou seja, o indivíduo não consegue se adequar à situação.

As fobias classificam-se em agorafobia, fobia social e fobias específicas. A agorafobia é o medo de freqüentar locais públicos ou lugares em que a saída possa ser difícil ou constrangedora. Pacientes com esse tipo de fobia costumam se sentir mal se ficarem sozinhos em lojas cheias, túneis, pontes, elevadores, ônibus, metrô etc.

Agorafobia e fobia social

Na maioria das vezes, a agorafobia está associada ao transtorno de pânico. Nesse caso, a crise é geralmente causada pelo medo de sofrer ataques de pânico nessas situações, em que a fuga ou o socorro são dificultados.. Crises de pânico são episódios de medo intenso, acompanhados de sintomas físicos como coração acelerado, falta de ar, tremedeira e formigamentos.

Na fobia social, o indivíduo tem um medo excessivo de ser avaliado ou de ser o foco da atenção dos outros. A pessoa receia ser julgada negativamente ou que os outros pensem que ela é incompetente ou estranha. Entre as situações comumente temidas estão falar ou comer em público e escrever sob a observação de outros. Alguns pacientes receiam todo tipo de interação social.

É importante, entretanto, diferenciar a fobia social da timidez. No segundo caso, existe a ansiedade normal, que muitas vezes até contribui para um bom desempenho em situações sociais. Já na fobia social, essa ansiedade é excessiva e persistente. Eventos sociais são evitados ou suportados apenas com sofrimento intenso, com conseqüente prejuízo do desempenho funcional e no relacionamento com os outros. Muitas vezes, o medo e a ansiedade já começam dias antes do acontecimento, com a mera expectativa de entrar em contato com a situação temida.

Fobias específicas

As fobias específicas são o transtorno psiquiátrico mais comum na população, especialmente em crianças. Trata-se de um medo de determinado objeto ou situação específica. As mais comuns estão relacionadas a animais, tempestades, altura e doenças, mas elas também podem estar direcionadas a eventos como andar de avião ou em elevadores, ver sangue ou ferimentos, engasgar e vomitar, entre outras. Vale ressaltar que não é o tipo de medo que determina uma fobia, mas se ele chega ao ponto de interferir com a vida da pessoa ou causar sofrimento intenso.

Tratamento

Pouco mais de uma em cada dez pessoas desenvolve uma fobia em algum momento da vida, mas poucas procuram cuidados médicos. Reconhecer o problema é o primeiro passo para a melhora. As fobias precisam ser encaradas como qualquer outra doença, não há motivo para se ter vergonha. É muito comum que o indivíduo considere seu medo como excessivo ou irracional, e esta percepção muitas vezes retarda a busca por auxílio. Porém, essa demora só prolonga o sofrimento. Uma vez que a fobia esteja realmente estabelecida, dificilmente será controlada sem um tratamento adequado. Outra conseqüência negativa é que o paciente se desgasta tentando esconder seu problema, em vez de se esforçar para enfrentá-lo.

O tratamento da agorafobia e da fobia social freqüentemente exige o uso de medicações. As mais usadas são determinados tipos de antidepressivos. Entretanto, é importante que o paciente mude seu estilo de vida, o que significa adotar uma nova postura frente à doença. É necessário que ele deixe de evitar o objeto temido, passando progressivamente a enfrentá-lo.

A principal técnica que a psicoterapia cognitivo-comportamental propõe para o tratamento das fobias é uma forma organizada e progressiva de confronto com os medos, chamada de terapia de exposição. Nela, o paciente defronta-se com as situações temidas, começando por aquelas que geram menos medo e progredindo para as mais difíceis. Pode-se utilizar técnicas de relaxamento para ajudar a controlar a ansiedade, além de mudanças nos padrões de pensamento.

O fundamental é compreender que as fobias são problemas de saúde como quaisquer outros, para os quais existem tratamentos eficazes, capazes de fazer com que o paciente volte a ter uma vida sem limitações.

Depressão

* Ricardo Moreno

A depressão é um doença que se caracteriza por um período mínimo de duas semanas em que a pessoa se sente triste, melancólica ou “para baixo”, com sensações de aperto no peito (angústia), inquietação (ansiedade), desânimo e falta de energia. O indivíduo permanece apático, perde a motivação, acha tudo sem graça ou sem sentido, torna-se pessimista e preocupado. Tal estado afeta o organismo como um todo e compromete o sono, o apetite e a disposição física.

A manifestação do quadro clínico é bastante variável. A depressão pode ser intermitente ou contínua, durar algumas horas ou um dia inteiro, durante semanas, meses ou anos. Além disso, a intensidade do sofrimento costuma mudar longo do tempo.

Tristeza x depressão

A depressão não deve ser confundida com “fossa” ou “baixo astral”. A tristeza faz parte da vida psicológica normal, assim como a alegria e outros sentimentos. Fica-se triste por motivos externos, como fatos, notícias ou acontecimentos desagradáveis, ou por estímulos internos, como recordações ou vivências negativas, que tenham algum significado para a pessoa. Quando o indivíduo está triste, consegue manter sua rotina - trabalhar, estudar, namorar etc - e desfrutar da vida, até mesmo sentir alegria (por exemplo, ao receber uma boa notícia ou se algo agradável acontecer). A tristeza geralmente é passageira e está diretamente relacionada a estímulos identificáveis.

O deprimido geralmente percebe que seus sentimentos diferem de tristezas sentidas anteriormente ou do estado negativo causado pelo luto. A depressão costuma ser mais duradoura que as simples oscilações normais do humor. Situações estressantes causam um sofrimento desproporcionalmente maior e mais prolongado. Tudo se transforma em problemas mais pesados e difíceis de se resolver.

Ao contrário de quem sente tristeza, o deprimido tende a se isolar. A pessoa triste procura se distrair e se ajudar, enquanto que o deprimido perde o interesse e a força de vontade e não consegue se alegrar como antes. Alguns passam a maior parte do dia se ocupando sem parar, encontrando nas atividades um meio de se esquecer da depressão. Podem ficar mal humorados, irritáveis e insatisfeitos, mas também podem se esforçar para aparentar bem-estar. Essa luta mina as forças já abaladas pela própria depressão e aumenta ainda mais a irritabilidade e a impaciência.

Sinais da depressão

O deprimido geralmente percebe que não está bem, mas nem sempre reconhece que se trata de uma doença e atribui o fato a situações de vida. A família e os amigos tendem a lhe atribuir falhas, como falta de vontade ou de esforço para reagir, preguiça, chantagem, defeito de caráter, pouca fé ou atividade, entre outras. Esse tipo de reação piora ainda mais o estado do paciente.

O indivíduo deprimido costuma apresentar os sintomas descritos a seguir. A presença de cada um dos três primeiros itens e pelo menos dois dos seguintes é suficiente para caracterizar a depressão. Sintomas isolados não são suficientes para o diagnóstico.

humor depressivo ou irritabilidade, ansiedade e angústia;
desânimo, cansaço fácil, necessidade de maior esforço para fazer as coisas;
diminuição ou incapacidade de sentir alegria e prazer em atividades anteriormente consideradas agradáveis;
desinteresse, falta de motivação e apatia;
falta de vontade e indecisão;
sentimentos de medo, insegurança, desesperança, desespero, desamparo e vazio;
pessimismo, idéias freqüentes e desproporcionais de culpa, baixa auto-estima, sensação de falta de sentido na vida, inutilidade, ruína, fracasso, doença ou morte. A pessoa pode desejar morrer, planejar uma forma de morrer ou tentar suicídio;
interpretação distorcida e negativa da realidade: tudo é visto sob a ótica depressiva, um tom “cinzento” para si, os outros e seu mundo;
dificuldade de concentração, raciocínio mais lento e esquecimento;
diminuição do desempenho sexual (pode até manter atividade sexual, mas sem a conotação prazerosa habitual) e da libido;
perda ou aumento do apetite e do peso;
insônia (dificuldade de conciliar o sono, múltiplos despertares ou sensação de sono muito superficial), despertar matinal precoce (geralmente duas horas antes do horário habitual) ou, menos freqüentemente, aumento do sono (dorme demais e mesmo assim fica com sono a maior parte do tempo);
dores e outros sintomas físicos não justificados por outros problemas médicos, como dores de barriga, má digestão, azia, diarréia, constipação, flatulência, tensão na nuca e nos ombros, dor de cabeça ou no corpo, sensação de corpo pesado ou de pressão no peito, entre outros.

Intensidade

O paciente com depressão leve sente-se angustiado pelos sintomas e tem alguma dificuldade em continuar com o trabalho e as atividades sociais do dia-a-dia, mas provavelmente não irá parar suas funções completamente. Geralmente, consegue trabalhar com muito esforço e convive com a depressão às custas de sofrimento, redução na qualidade de vida, cansaço, mau humor e irritabilidade em graus variáveis. Seu desempenho fica aquém do que seria possível.

Na depressão moderadamente grave, existe uma dificuldade considerável de se manter atividades sociais, profissionais ou domésticas. O desempenho no cotidiano fica perceptivelmente comprometido.

Durante um episódio depressivo grave, é improvável que o paciente seja capaz de continuar com suas atividades, a não ser que seja de forma muito limitada. Normalmente, o indivíduo é incapaz de descrever seus sintomas em detalhes. Além da angústia ou da agitação, pode haver lentidão dos atos. Além do sentimento de inutilidade, baixa auto-estima e culpa, o pensamento de morte ou a idéia de suicídio são proeminentes. O risco de uma atitude fatal é elevado.

As depressões graves também podem causar delírios (crenças irreais, irracionais que não são compartilhadas pelos outros e não são passíveis de argumentação lógica) e alucinações (percepções e sensações fora da realidade, como ouvir vozes que não existem).

Pelas características clinicas, a depressão pode ser classificada como bipolar (alterna estados de euforia e depressão), psicótica (envolve delírios e/ou alucinações), atípica (padrão diferente do habitual), pós-parto, sazonal (relacionada à época do ano), melancólica ou endógena (forma mais típica) ou ser chamada de distimia (leve, crônica e de curso variável). A doença também pode ser originada por efeito de medicamentos, enfermidades e uso de drogas.

Causas

A depressão é uma doença. Há uma série de evidências que mostram alterações químicas no cérebro do indivíduo deprimido, principalmente com relação aos neurotransmissores (serotonina, noradrenalina e, em menor proporção, dopamina), substâncias que transmitem impulsos nervosos entre as células. Outros processos que ocorrem dentro das células nervosas também estão envolvidos. Ao contrário do que normalmente se pensa, os fatores psicológicos e sociais muitas vezes são conseqüência e não causa da depressão. Vale ressaltar que o estresse pode precipitar a depressão em pessoas com predisposição, que provavelmente é genética.

A prevalência (número de casos numa população) da depressão é estimada em 19%, o que significa que aproximadamente uma em cada cinco pessoas no mundo apresentam o problema em algum momento da vida. Uma pesquisa feita no Brasil identificou uma taxa de 17,9% entre 1464 pessoas de classe média, com idade superior a 18 anos na capital paulista.

Em 1996, um trabalho conduzido pela Organização Mundial da Saúde (OMS), pelo Banco Mundial e pela Universidade de Harvard identificou a depressão unipolar (sem alternância no estado de humor) como a quarta principal doença incapacitante em todo o mundo. O ônus causado pelas enfermidades foi avaliado em termos de anos de vida perdidos por morte prematura ou vividos com limitação importante. A estimativa da OMS é de que a depressão passe para o segundo lugar em 2020, perdendo apenas para as doenças do coração..

Conseqüências

As conseqüências da doença dependem da gravidade e da duração do episódio depressivo, de sua identificação e do tratamento. Depressões leves, porém longas, trazem maior comprometimento social e profissional do que as formas mais graves de curta duração. Deprimidos graves, de modo geral, recebem tratamento mais precocemente, por serem diagnosticados com maior facilidade.

Entre as conseqüências estão perda do emprego ou suspensão do estudo, problemas de relacionamento, cansaço e distorção negativa dos fatos. O principal risco é o de suicídio. Essas tentativas devem ser levadas a sério, e a atenção ao deprimido precisa ser imediata. Quando não tratada, a depressão também está associada a maior risco de morte por doenças cardíacas. Ela pode piorar a evolução de outras enfermidades. Um dos motivos é que o deprimido descuida de si mesmo e dos tratamentos.

O episódio depressivo, se não tratado, dura em média de seis a oito meses. A reincidência das crises pode levar à cronificação, isto é, à persistência de sintomas, mesmo que em menor intensidade. Daí a necessidade do tratamento, que além de proteger o paciente, promove o alívio do sofrimento, reduz o prejuízo funcional e diminui o risco de morte.

O indivíduo que apresentou um episódio depressivo tem 50 % de chances de sofrer outra crise ao longo da vida. Para os que já passaram por duas ou mais ocorrências, esse percentual varia de 80 a 90 %, o que caracteriza a depressão recorrente. Muitos pacientes requerem tratamento por muitos anos, alguns por toda a vida. A depressão não tem cura, porém, com os tratamentos disponíveis, é bem possível que a pessoa leve uma vida normal.

Tratamento

O tratamento da depressão é essencialmente medicamentoso. Existem mais de 30 antidepressivos disponíveis. Ao contrário do que alguns temem, essas medicações não são como drogas, que deixam a pessoa eufórica e provocam vício. A terapia é simples e, de modo geral, não incapacita ou entorpece o paciente.

Os antidepressivos são administrados em doses menores no início, que são modificadas conforme o paciente melhora e passa a tolerar os efeitos colaterais. O efeito inicial demora, em média, de dez a 15 dias. Uma vez atingida a dosagem ideal, ela é mantida por pelo menos seis ou oito meses, mesmo que o paciente tenha melhorado totalmente, a fim de se evitar recaídas. Alguns pacientes precisam de tratamento de manutenção ou preventivo, que pode levar anos ou a vida inteira, para evitar o aparecimento de novos episódios.

A psicoterapia ajuda o paciente, mas não previne novos episódios, nem cura a depressão. A técnica auxilia na reestruturação psicológica do indivíduo, além de aumentar sua compreensão sobre o processo de depressão e na resolução de resolver conflitos, o que diminui o impacto provocado pelo estresse.

Em alguns casos, é necessário hospitalizar o paciente para protegê-lo ou para cuidar de comprometimentos físicos causados pela depressão. Em quadros muito graves ou que não respondam aos tratamentos convencionais, pode ser preciso aplicar o eletrochoque.

Suicídio

* Dra. Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro

Suicídio é a trágica e intempestiva perda de vida humana. O mais devastador e perplexo de tudo é que é representado por um ato da vontade.

A palavra suicídio deriva do latim e significa: sui = si mesmo e caedes = ação de matar, isto é, a morte de si mesmo. Os atos suicidas são definidos como comportamentos potencialmente autolesivos com evidência de que a pessoa pretendia se matar. O resultado de um ato suicida pode variar desde a não ocorrência de lesão até a morte. São subdivididos em tentativas de suicídio e suicídio (completo ou exitoso). As tentativas de suicídio são classificadas como sendo com ou sem lesão.

O grau de intenção suicida de uma pessoa deve ser considerado como um ponto num continuum: de um lado está a certeza absoluta de matar-se e no outro extremo está a intenção de seguir vivendo. A condição sine qua non do suicídio é uma morte em que o sujeito é, ao mesmo tempo, o agente passivo e ativo, a vítima -o desejo de morrer e o desejo de ser morto - e o assassino - o desejo de matar. Na intencionalidade do comportamento suicida deve-se levar em conta: 1. a possibilidade ou impossibilidade de reversão do método empregado para morrer; 2. as providências que tornam possíveis a ação de terceiros; 3. quando esta intervenção ocorre e pode-se inferir que a intencionalidade seja mínima. Avaliar o grau de gravidade de uma tentativa de suicídio pode ser uma tarefa bastante difícil, pois são atos intencionais de auto-agressão que não resultam em morte, desde atos discretos e velados de ameaça a própria vida, alguns deles talvez com o objetivo de ganhar atenção, até situações graves que necessitam de atendimento médico hospitalar. A noção de que a ideação suicida varia dentro de um continuum, ocorrendo desde idéias não especificadas como “a vida não vale a pena” ou “eu queria estar morto”, para idéias específicas que se acompanham de intenção de morrer e/ou de um plano de suicídio.

A intenção suicida genuína é freqüentemente ambivalente em relação à morte e a firmeza do propósito pode ser variável. Esses pacientes têm humor disfórico, com sentimento de inutilidade, falta de esperança, perda da auto-estima e desejo de morrer. Há o sentimento de dos três “is”: intolerável (não suportar), inescapável (sem saída) e interminável (sem fim). Suicidas potenciais podem se arrepender e procurar ajuda após o ato. O alívio, após a tentativa, faz a pessoa refletir sobre seu ato.

Identificando intenção suicida: a comunicação prévia de que iria ou vai se matar, mensagem ou carta de adeus, planejamento detalhado, precauções para que o ato não fosse descoberto, ausência de pessoas por perto que pudessem socorrer, não procurou ajuda logo após a tentativa de suicídio, método violento ou uso de drogas mais perigosas, crenças de que o ato seria irreversível e letal, providência finais (conta bancária, providenciar a escritura de imóveis, seguro de vida) antes do ato, afirmação clara de que queria morrer, arrependimento por ter sobrevivido.

Entre os jovens deve-se estar alerta para o abuso ou dependência de substâncias psicoativas associado à depressão, incluem: tentativa suicida prévia, idéias suicidas, sentimentos de desesperança e problemas de abuso de substâncias, luto, acesso fácil ao método do suicídio e falta de apoio social. Outras situações estressantes habituais na adolescência são as mudanças físicas e psíquicas, busca da identidade e autonomia, e relacionamentos com grupos que favoreçam comportamentos destrutivos: atividade sexual precoce e sem proteção, porte de armas, delinqüências, lutas corporais, tabagismo excessivo e intoxicação por álcool e pobre gerenciamento da rotina dos filhos por parte dos pais.

Indicativos de repetição de tentativa de suicídio: história prévia de hospitalização por auto-agressões, tratamento psiquiátrico anterior, internação psiquiátrica prévia, transtorno e personalidade anti-social, alcoolismo / drogadição e não estar vivendo com a família.

Fator precipitante: A intoxicação por álcool é um potente fator no momento da morte. Três características marcam o ato suicida praticado por alcoólatras deprimidos: a impulsividade da tentativa, aumento do consumo de álcool na véspera e intoxicação alcoólica precedendo a tentativa. A presença de uma arma de fogo em casa é o mais poderoso fator, principalmente em adolescentes.

Fatores de risco: Conhecer os fatores de risco auxilia a dissipar o mito de que o suicídio seja um ato aleatório ou que resulte unicamente de sofrimento. O risco de suicídio aumenta com a idade, atinge seu maior nível após os 65 anos. É duas a três vezes mais freqüente em homens que em mulheres. Os divorciados e viúvos são os mais atingidos (quatro vezes mais que os casados), sendo seguidos pelos solteiros (duas vezes mais), os casados são os menos afetados. A proteção oferecida pelo casamento é bem mais importante para os homens que para as mulheres. A gravidez e a maternidade são fatores protetores para as mulheres, embora uma gravidez não planejada, sobretudo na adolescência pode precipitar tentativa de suicídio. Há uma correlação positiva entre desemprego e suicídio, especialmente entre os homens. Estudos de história familiar mostram aumento de suicídio em famílias com vítimas de suicídio. Níveis cerebrais reduzidos de serotonina ou de seu metabólito, o ácido 5-hidroxi-indol-acético (5-HIAA), têm sido encontrados em vítimas de suicídio ou de graves tentativas. A história prévia de tentativa de suicídio é considerada um forte preditor de suicídio posterior, aumentando em cerca de 40 vezes nestes indivíduos em comparação com a população geral.

Abordagem das tentativas de suicídio: consiste nos cuidados iniciais à saúde, se emergência clínica e/ou cirúrgica, assegurar o bem-estar físico, evitando as complicações médicas decorrentes do ato. O médico do pronto-socorro deverá decidir se a vítima deve ser levada para a unidade de terapia intensiva (UTI), para o Centro cirúrgico ou ortopédico, setor de endoscopia ou clínica de queimados, ou as condutas nos casos de envenenamento. Poderá ser encaminhado ao ambulatório de saúde mental ou se deve ser transferido para uma unidade psiquiátrica pela presença de risco ou de transtorno psiquiátrico que necessite de tratamento especializado.

Após o exame clínico usual, devem ser investigados os recursos do paciente: avaliar a capacidade de elaboração, de resolução de problemas, os recursos materiais (moradia e alimentação), o suporte familiar (família próxima ou confiável), social, profissional e de instituições, e os eventos precipitantes: levantar todas as circunstâncias e motivações que deflagraram o ato. É freqüente a presença de vários fatores estressantes, ou problemas psicossociais crônicos, problemas policiais ou pendência judicial, perda de ente querido, luto, doença física crônica, desemprego, eventos de vida adversos na presença de depressão. Os conflitos interpessoais, como brigas, desentendimentos, separações, podem precipitar 50% das tentativas.

A hospitalização é indicada de acordo com o grau de risco potencial de suicídio, principalmente se o paciente não colabora, apresenta um transtorno mental grave que prejudica a sua crítica frente à situação e não possui uma rede de suporte familiar. Algumas vezes, uma hospitalização precipitada pode ser prejudicial ao paciente frente a uma avaliação errônea do risco de suicídio. Após a escolha do ambiente terapêutico (hospital, ambulatório, domicílio). A medicação adequada deve ser indicada e manuseada por profissionais habilitados com a dosagem, efeitos colaterais e interações medicamentosas, levando-se em conta as condições físicas do paciente, além da idade e peso. Grande vigilância faz-se necessária no início do tratamento com antidepressivos, pois eles demoram dias a semanas para alcançarem efeito terapêutico. O tratamento com eletroconvulsoterapia (ECT) deve ser cogitado naqueles casos graves, com forte determinação para o suicídio. Esse tipo de terapêutica não deve ser visto com preconceito, pois é um tratamento eficaz e seguro para diversos quadros psiquiátricos com risco de suicídio. O seu benefício ao paciente está relacionado diretamente à sua indicação oportuna e adequada, como na cardioversão. Em outros mais leves, encaminhamento para psicoterapia. A família e o paciente devem ser exaustivamente orientados e esclarecidos quanto à proposta terapêutica. Uma internação domiciliar pode ser uma alternativa razoável. Isso é possível quando há baixo risco de suicídio, supervisão disponível e suporte adequado em casa. Os familiares e amigos devem revezar-se na tarefa de vigilância. Sentimentos e comportamentos como choque, confusão, negação, inquietação, regressão, desesperança e estado de alerta são comuns nos familiares.

A vigilância deve ser providenciada com o intuito de garantir a segurança do paciente: 1. retirar da casa medicamentos potencialmente letais, armas brancas e armas de fogo; 2. manter abstinência de álcool e drogas que possuem efeitos desinibitórios; 3. evitar locais elevados e sem proteção, pelo risco de se jogar; 4. evitar que o paciente fique sozinho, ou trancado em um recinto. Pode ser realizado um contrato de “não-suicídio” (verbal ou escrito), que consiste em o paciente concordar em não realizar ato auto-agressão e relatar a um familiar se tiver desejos suicidas.

Prevenção: Dirigem-se à melhora da assistência clínica ao indivíduo que já luta contra idéias suicidas ou ao indivíduo que precise de atendimento médico por tentativa de suicídio; e abordagens que possam reduzir a probabilidade do suicídio antes que indivíduos vulneráveis alcancem o ponto de perigo. “Prevenir é melhor que remediar”.

Fonte: Dra. Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro

Transtorno Obsessivo-Compulsivo

* Eurípedes Miguel, Roseli Shavitt e Maria Alice de Mathis

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) caracteriza-se pelo comportamento alterado devido a obsessões e/ou compulsões. As obsessões são pensamentos, representações mentais ou impulsos repetidos, involuntários e desagradáveis. São reconhecidas como produtos do próprio psiquismo do indivíduo, geralmente estranhos ao conjunto de experiências, conhecimentos e afetos que lhe servem de referência.. Apesar de esforçar-se, a pessoa não consegue eliminar essas idéias de sua consciência.

As compulsões, por sua vez, são comportamentos repetitivos e intencionais, motores ou mentais, que geralmente têm como objetivo diminuir sentimentos desagradáveis decorrentes das obsessões. Podem ser acompanhadas ou não das obsessões.

Para serem considerados como um problema médico, os sintomas das obsessões e das compulsões devem ocupar pelo menos uma hora por dia do indivíduo, causar algum tipo de interferência no desempenho das atividades cotidianas ou provocar sofrimento.

A maioria dos pacientes consegue perceber que as obsessões e compulsões são ilógicas, embora crianças ou portadores de formas mais graves do TOC possam não apresentar tal crítica. Nesse caso, ou quando o indivíduo reconhece apenas parcialmente os seus sintomas, classifica-se o transtorno como “TOC com crítica pobre”.

Obsessões e compulsões

As obsessões e compulsões mais comuns são preocupações com contaminação e agressão e comportamentos de limpeza e verificação, respectivamente. Outros sintomas freqüentes são: preocupação com ordem e simetria, hábito de colecionar objetos, escrupulosidade moral e medo de impulsos sexuais. Uma situação rara, mas que deve ser levada em consideração, é a lentidão obsessiva, em que o paciente demora exageradamente para realizar tarefas diárias, provavelmente devido à indecisão, medo de errar ou causar danos.

Em alguns casos, os pensamentos obsessivos não são acompanhados de ritual compulsivo. Há também compulsões desvinculadas de medos específicos ou estruturados, que apenas aliviam uma sensação ruim de ansiedade ou angústia, ou ainda, de que algo está incompleto ou incorreto. Um exemplo é a necessidade de organizar os livros na prateleira de uma forma simétrica, sem medo ou obsessão associada, apenas pela exigência de sentir que os livros estão visualmente em ordem.

Histórico

Os sintomas do TOC são descritos na literatura médica desde o século XIX, e provavelmente sempre acompanharam o homem. Há 40 anos, foram descobertos tratamentos farmacológicos eficazes para o transtorno, e o problema vem sendo investigado mais profundamente.

Até os anos 50, o TOC era considerado raro, com uma ocorrência estimada em 0,05% na população geral. Atualmente, sabe-se que esse número está em torno de 2% a 3%, ocupando o quarto lugar entre os transtornos psiquiátricos mais freqüentes (perde apenas para as fobias, o abuso de substâncias e a depressão maior).

A causa do distúrbio ainda é desconhecida, mas os especialistas acreditam que sua origem seja múltipla. A idéia mais aceita é que o TOC seja o resultado da interação entre uma predisposição genética, portanto herdada, e fatores ambientais (sociais, infecciosos) e psicológicos. Investigações neurobiológicas sugerem que determinadas regiões cerebrais (denominadas córtex orbital pré-frontal, córtex do cíngulo anterior, gânglios da base e tálamo) estejam envolvidas no mecanismo do transtorno (estudos de neuroimagem em portadores do TOC mostram aumento do metabolismo da glicose, indicando aumento da atividade cerebral, do córtex orbitofrontal e do núcleo caudado).

Os pacientes demoram, em média, 17 anos até receberem um diagnóstico correto, em parte por dificuldade de expor os seus sintomas aos profissionais de saúde. Porém, uma vez reconhecida o transtorno, as chances de melhora com a terapia convencional são de aproximadamente 60% a 80%. Após a suspensão do tratamento, a taxa de recaída é alta, o que pode ser atenuado pela combinação com a terapia comportamental.

Evolução

Na maioria dos casos, o TOC é um transtorno crônico, que pode evoluir com períodos de melhora e piora. A evolução com curso episódico, apenas quando há crises, e remissão completa e duradoura dos sintomas são situações raras. O modo como o distúrbio se desenvolve parece variar em função da idade em que os sintomas começam a se manifestar, tipos de sintomas, desenvolvimento do transtorno, histórico familiar, associação com outros problemas psiquiátricos e fatores sociais e ambientais.

A maioria dos portadores de TOC apresentam sintomas leves e podem levar uma vida normal, com bons relacionamentos afetivos e sociais e desempenhos acadêmico e profissional satisfatórios. Entretanto, as formas mais graves do distúrbio prejudicam significativamente esses aspectos. Menos de 10% dos casos enquadram-se nesse perfil. Alguns pacientes dessa categoria ficam presos em casa realizando seus rituais o tempo todo, tornando-se praticamente incapacitados.

Tratamento

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é o tratamento psicológico mais indicado para casos leves do distúrbio. Para os pacientes com sintomas moderados ou graves, o tratamento farmacológico ou combinado com a TCC é o apropriado.

Os sintomas do distúrbio podem ser controlados com o tratamento medicamentoso e a terapia comportamental. Estudos farmacológicos já mostraram a eficácia de antidepressivos, que atuam como inibidores de recaptação da serotonina, um neurotransmissor presente no cérebro. Pesquisas sugerem que o sistema serotoninérgico (que libera a serotonina) tem um papel central na modulação dos sintomas obsessivo-compulsivos. Portanto, esses antidepressivos são os mais indicados para o TOC. O início do efeito terapêutico desses medicamentos varia de duas a quatro semanas e, após a melhora, costuma-se manter a medicação por pelo menos um ano. A suspensão precoce do tratamento tende a ser seguida de recaídas. Já os antidepressivos que atuam sobre a noradrenalina, um outro neurotransmissor, não teriam o efeito desejado.

Recentemente, foram feitos estudos sobre a aplicação da neurocirurgia em casos de TOC, incluindo técnicas reversíveis e irreversíveis, como a estimulação cerebral profunda. Estes procedimentos interferem nos circuitos neurais provavelmente envolvidos no TOC. No entanto, esses tratamentos são recomendados apenas para pacientes que não respondem aos tratamentos convencionais e estão incapacitados pelo seu transtorno.

* Eurípedes Miguel é professor associado do departamento de Psiquiatria e coordenador do Projeto Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo (Protoc) do Instituto de Psiquiatria da FMUSP; Roseli Shavitt é psiquiatra do Protoc; Maria Alice de Mathis é psicóloga do Protoc.

Esquizofrenia

* Wagner Gattaz

O termo esquizofrenia (esquizo = cisão, frenia = mente) foi introduzido em 1911 pelo psiquiatra suíço Eugen Bleuler para definir uma doença psíquica caracterizada, basicamente, pela “cisão do pensamento, do afeto, da vontade e do sentimento subjetivo da personalidade”.

Os sintomas da esquizofrenia são classificados como produtivos e negativos. Os sintomas produtivos mais característicos são o delírio e as alucinações. Entende-se por delírio um juízo falso e irredutível da realidade, como por exemplo uma idéia de perseguição (delírio paranóide), no qual o paciente sente-se perseguido e ameaçado por outras pessoas, interpretando fatos da vida quotidiana como provas cabais de sua perseguição.

Alucinações são percepções sem estímulo externo, como ver ou ouvir coisas não presentes. Na esquizofrenia, as alucinações auditivas são as mais freqüentes: o paciente escuta vozes de pessoas ausentes, que comentam sobre seu comportamento ou lhe dão ordens imperativas, às quais ele não consegue resistir. O paciente passa a sentir-se influenciado por outros, perde o controle de sua própria vontade, sente-se controlado por telepatia, por hipnose, “como um robô”. Pode também interpretar delirantemente estímulos reais, como por exemplo, achar que uma determinada notícia na televisão ou no rádio refere-se à sua pessoa.

Os sintomas negativos caracterizam-se, principalmente, por uma diminuição da afetividade e por um empobrecimento do conteúdo do pensamento.

Prognóstico

Na população geral, o risco de um indivíduo adoecer de uma esquizofrenia durante a vida é de 1%. A prevalência da doença (freqüência em determinado ponto no tempo) é de 0,5%, e a incidência é de 30 novos adoecimentos em cada 100.000 habitantes por ano.

A idade média de início da esquizofrenia é de 20 a 25 anos nos homens e de 25 a 30 anos nas mulheres. Os sintomas iniciais são irritabilidade generalizada, diminuição dos interesses, morosidade, indecisão, isolamento social e descuido do aspecto pessoal.

De uma maneira geral, após o primeiro surto esquizofrênico, 1/3 dos pacientes nunca mais adoece, 1/3 volta a ter outros surtos com intervalos sadios e apenas 1/3 tem um curso desfavorável, desenvolvendo uma sintomatologia residual (comportamento excêntrico, diminuição do afeto e da vontade e perda de contato com o mundo circundante).

Diversos estudos mostram que 50% dos esquizofrênicos são hospitalizados apenas uma vez e que em 60% dos casos, com um tratamento adequado, consegue-se uma reintegração social e profissional satisfatória. Mesmo nos casos de curso desfavorável, a gravidade dos sintomas evolui dentro dos primeiros cinco anos da doença, não havendo piora após este intervalo. Com isto, sabe-se hoje que o prognóstico da esquizofrenia não é tão catastrófico como se acreditava há algumas décadas.

Causas

As causas da esquizofrenia ainda não foram totalmente elucidadas. Supomos tratar-se não de uma doença única, mas de uma síndrome com diferentes etiologias. O fator genético tem um papel importante: em gêmeos monozigóticos, quando um dos irmãos sofre da esquizofrenia, o outro terá um risco de 50% de adoecer, comparado com 1% na população geral. Entretanto, o fato de o risco de concordância para a doença nestes indivíduos geneticamente idênticos ser bem abaixo dos 100% prova que outros fatores, não genéticos, também influenciam o surgimento da esquizofrenia.

Várias pesquisas mostram que a esquizofrenia está associada a uma disfunção cerebral, principalmente do lobo frontal. Como essa disfunção já está presente em pacientes jovens, no primeiro surto da doença, supomos que ela não seja conseqüência da psicose em si ou de seu tratamento, mas sim de um distúrbio na maturação do cérebro durante a infância e a adolescência. Assim, fatores metabólicos ou ambientais que influenciem esse processo poderiam contribuir facilitando ou protegendo o desencadeamento da doença.

Perspectivas futuras

Sabe-se que a esquizofrenia é uma doença universal, ocorrendo em todos os povos e culturas com incidência semelhante. As mulheres parecem ter uma vantagem sobre os homens, visto que elas apresentam um adoecimento mais tardio e um curso mais favorável. Diversos experimentos sugerem que os hormônios sexuais femininos (estrógenos) poderiam contribuir para essa vantagem. O desenvolvimento recente de novos medicamentos antipsicóticos mais eficazes e com menos efeitos colaterais, adicionados à introdução de novas estratégias de reabilitação, causaram um grande impacto no tratamento e no prognóstico da esquizofrenia, permitindo um tempo de hospitalização mais curto e beneficiando uma maior reintegração social e profissional dos pacientes.

* Wagner Gattaz é professor titular do departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

Transtorno de déficit de atenção e hiperartividade (TDAH)

* Luis Rohde

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) caracteriza-se, basicamente, por três sintomas: desatenção, hiperatividade e impulsividade. A primeira descrição do quadro de hiperatividade em crianças foi apresentada pelo médico alemão Heinrich Hoffman, em 1854. Desde então, ocorreram diversas modificações na nomenclatura da síndrome, até se chegar à designação atual do TDAH.

Sinais clínicos

As crianças com TDAH são facilmente reconhecidas. A desatenção consiste numa dificuldade em prestar atenção a detalhes ou na propensão a cometer erros por descuido nas atividades escolares e de trabalho. Também é comum a falta de atenção em tarefas ou atividades lúdicas. O portador do transtorno parece não escutar quando lhe dirigem a palavra, costuma não seguir instruções e não terminar tarefas escolares, domésticas ou deveres profissionais. Normalmente tem dificuldade em organizar atividades e evita ou reluta em envolver-se em exercícios que exijam esforço mental constante. Além disso, o indivíduo é facilmente distraído por estímulos alheios e apresenta esquecimento das atividades diárias.

A hiperatividade constitui-se de hábitos como agitar as mãos ou os pés ou se remexer na cadeira, abandonar o assento na sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado, correr ou escalar em demasia, em situações inapropriadas e falar em demasia. Como o portador do TDAH tem dificuldade em brincar ou envolver-se silenciosamente em atividades de lazer, freqüentemente se mantém em constante atividade, como se estivesse “a todo o vapor”.

Já a impulsividade caracteriza-se por atitudes precipitadas, como dar respostas antes que as perguntas tenham sido concluídas, interromper ou se meter em assuntos alheios e não conseguir esperar a vez em filas.

Prevalência

Na população geral, a prevalência do transtorno é de 3% a 6% entre crianças em fase escolar. Estima-se que cerca de 50% desses indivíduos chegarão à idade adulta com sintomas ainda suficientes para o diagnóstico, associados a prejuízos importantes na vida social. O desenvolvimento do quadro de TDAH está associado a um risco significativamente maior de baixo desempenho escolar, repetência, expulsões e suspensões escolares, relações difíceis com familiares e colegas, desenvolvimento de ansiedade, depressão, baixa auto-estima, problemas de conduta e delinqüência, experimentação e abuso de drogas, acidentes de carro e multas por excesso de velocidade. Na vida adulta, as dificuldades de relacionamento, no casamento e no trabalho, também são mais freqüentes.

Embora as causas do TDAH ainda não sejam totalmente conhecidas, a influência genética é demonstrada por estudos com famílias de portadores do transtorno. Provavelmente, vários genes de pequeno efeito determinam a vulnerabilidade do indivíduo ao distúrbio. Assim como a esquizofrenia, não se trata de uma doença com causa única, mas sim de uma síndrome com diferentes origens. Fatores ambientais, com ingestão de álcool e fumo na gravidez e complicações no parto, também podem estar envolvidos na gênese do transtorno.

Estudos científicos mostram que o TDAH está relacionado com uma disfunção cerebral, principalmente nas áreas responsáveis pelo chamado controle inibitório (regiões do córtex pré-frontal e suas conexões com estruturas subcorticais; a participação do córtex parietal posterior, responsável pelo processo de atenção seletiva, também já foi observada). Investigações mais recentes com ressonância magnética demonstram que as alterações nesses locais do cérebro ocorrem desde muito cedo e não se modificam com o desenvolvimento da criança. Assim sendo, esses achados provavelmente não são conseqüências do TDAH em si ou de seu tratamento, mas sim resultados de um distúrbio precoce na maturação do cérebro.

Vale ressaltar que mais de 150 ensaios clínicos bem conduzidos certificam a eficácia do uso de medicamentos no TDAH. Cerca de 70% a 80 % das crianças com o transtorno apresentam uma resposta expressiva, com melhora de pelo menos 50% dos sintomas, ao tratamento medicamentoso, com importante repercussão favorável na suas vidas e de suas famílias.

Leia também: entrevista sobre TDAH com Dr. Mário Louzã Neto

* Luis Rohde é professor do departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRS)

Transtorno de Pânico

* Márcio Bernik e Guilherme Spadini dos Santos

O termo pânico teve origem na crença dos antigos gregos no deus Pã, considerado guardião dos bosques e florestas. Atribuía-se a ele o poder de paralisar quem encarasse sua imagem assustadora, idealizada com orelhas, chifres, cauda e pernas de bode. Daí a palavra pânico, definida como uma sensação de medo tão intensa que é capaz de entorpecer o indivíduo e de privá-lo do autocontrole por alguns segundos.

Ao longo da vida, muitos irão experimentar esse sentimento. Um grande medo toma conta da pessoa repentinamente. O coração dispara, o ar parece faltar e há um pressentimento que algo muito ruim vai acontecer, mesmo que não se saiba o quê. Em geral, experimenta-se essa sensação diante de situações específicas, muito graves ou associadas à uma ameaça real.

Para quem já sentiu pânico, é tranqüilizador saber que não terá essa sensação novamente, já que ela surgiu apenas em decorrência de uma situação limite. Entretanto, 10% da população podem sofrer crises sem motivo aparente, denominadas crises de pânico. Cerca de 3,5% dessas pessoas sofrem ataques repetidos, o que leva a alterações no comportamento e a um medo intenso de que essas ocorrências se repitam. Esses indivíduos são portadores do transtorno de pânico.

Diagnóstico

O diagnóstico da doença é feito quando o indivíduo é acometido por mais de quatro episódios em um mês. No transtorno de pânico, as crises são freqüentes. Muitas vezes, ocorrem várias no mesmo dia. Em geral, aparecem sem motivo aparente, mesmo quando tudo parece estar bem.

A duração de um episódio de pânico varia bastante, mas tipicamente leva de 30 minutos a uma hora. O pico de ansiedade intensa, em geral, não passa de 10 minutos. Em alguns casos, dura menos de um minuto. A preocupação e a ansiedade que seguem o ataque podem permanecer por horas ou dias, dando a impressão de que a crise é muito demorada. Entretanto, a maioria dos pacientes consegue identificar que o surto, em si, é um período limitado de ápice da ansiedade.

Sinais

Durante o ataque, o paciente pode sentir alguns sinais, como disparo do coração, falta de ar, formigamento, suor nas mãos, palidez, tontura e náuseas. Algumas sensações são difíceis de descrever, como sentir-se “sem chão”, caindo, nas nuvens ou como se não percebesse o próprio corpo. Esses sentimentos são chamados de despersonalização e desrealização.

Além dessas percepções físicas, alguns idéias costumam ocorrer durante a crise de pânico. O mais comum é o paciente pensar que vai morrer naquele instante ou que está sofrendo um infarto ou um derrame. Muitos têm a sensação de que vão enlouquecer. Embora esses pensamentos sejam puramente imaginários, o indivíduo vivencia-os como reais.

Como as crises de pânico são imprevisíveis, o paciente também se sente tenso e preocupado após o surto, pois fica imaginando quando ocorrerá o próximo episódio. Ele pode passar a temer que a crise aconteça, por exemplo, dentro de um ônibus lotado ou de um cinema, em um local onde não há alguém por perto para socorrê-lo ou quando houver tanta gente que ele sinta vergonha de passar mal. Esse sentimento denomina-se ansiedade antecipatória. Mesmo que não haja ataque de pânico, o indivíduo sofre de ansiedade, na expectativa do próximo surto.

Em alguns pacientes, a ansiedade antecipatória torna-se tão forte que eles não conseguem mais enfrentá-la. Deste modo, passam a evitar situações que consideram de alto risco, como sair de casa sozinhos ou mesmo acompanhados Não conseguem mais dirigir, entrar em shoppings ou supermercados, viajar e trabalhar. Esse medo é chamado agorafobia. Nem sempre esse tipo de fobia acompanha o transtorno de pânico, mas essa é uma evolução bastante comum.

Tratamento

A maioria dos casos de transtorno de pânico pode ser tratada com sucesso. A terapia medicamentosa é feito com determinados antidepressivos, e, em algumas ocasiões, com benzodiazepínicos. Quando a agorafobia também está presente, a associação com terapia cognitivo-comportamental costuma melhorar essa resposta. Por se tratar de uma condição crônica, o transtorno de pânico pode voltar após o tratamento. Por isso, ele deve ser de longa duração, levando, em geral, de um a dois anos.

* Márcio Bernik é psiquiatra, doutor em Medicina pela FMUSP, coordenador do Ambulatório de Ansiedade da instituição (Ambam) e professor assistente do Departamento de Psiquiatria da FMUSP; Guilherme Spadini dos Santos é psiquiatra e mestrando do Departamento de Psiquiatria da FMUSP.